| Eczacılığın bugünkü durumunu ve içinden geçtiğimiz süreci anlayabilmek için, bir dizi yapısal ve tarihsel çoklu etmeni açıklamak gerekiyor. Zira, tarihsel-yapısal bağlamına oturtulmayan bir tartışmanın gündelik sınırlarına hapsolmak, bizi kör kuyularda merdivensiz bırakabilir. 1960lı yıllardan itibaren, kimilerinin bilgi / teknoloji toplumu, olarak adlandırdıkları yeni bir döneme girildi. Bu dönemin özelliği, profesyonel mesleklere duyulan ihtiyacın artması idi. Nitekim, uzman işgücünün bu dönemde sayıca ikiye, üçe katlandığına tanık olduk. 1980de 7.000 olan eczacı sayısı, 1996da 17.000e, bugün ise, 24.000e çıkmış durumda. Ancak süreç içinde piyasa, talepten fazla uzman işgücü ürettikçe, uzman emeğin değeri, teknolojinin ilerlemesi ile de, insanın üretim sürecindeki kontrolü azalmaya başladı. Dolayısıyla bu yıllar, emek-yoğun ve uzmanlık gerektiren işlerin belirli oranda değerini yitirmesini beraberinde getirdi. Ek olarak, Türkiyede 1980lerin sonuna kadar utangaç bir biçimde yapılmaya çalışılan özelleştirmeler, 1990lar ve 2000lerle birlikte, hiçbir ideolojik-siyasal engele çarpmadan yapılagelir oldu. Sağlığın özelleştirilmesi, sağlık çalışanlarının kontrollerinin iyice azalması anlamına geldi. İstihdam biçimleri de radikal bir biçimde değişti. Bu sürecin diğer bir özelliği, teknolojik gelişmenin yaygınlaştırılması ve yönetimin merkezileştirilmesi işlevlerini üstlenen özerk bir bürokratik aygıtın ortaya çıkması idi.
Teknolojik ilerleme, gereğinden fazla uzmanın varlığı, özelleştirme, yeni ve özerk bürokratik aygıtların kurulması ile karakterize olan bu dönem sağlık çalışanlarının işçileşmesi sonucunu doğurdu. Bugün ABDde ilaç piyasasının yüzde 40ından fazlasını elinde tutan üç şirket, tüm Amerikadaki eczacıların dörtte birini istihdam ediyor. Elbette, bu, eczacı açısından iş süreçleri üzerindeki kontrolünün tamamen ortadan kalkması, adanmış sağlık personeli imajından, büyük bir hızla 9-6 çalışan maaşlı eczacılar imajına doğru kayış ve buna bağlı olarak çok ciddi bir prestij kaybı, hepsinden önemlisi iş güvencesinin yok olması anlamına gelmekte. Bu bakımdan, zincir eczane olgusuna karşı çıktığımızda eczacıların işçileştirilmesi girişimlerine karşı çıkmış oluyoruz. İşte bu noktada, 21 Aralık mitinginin tam da atılan en hızlı, en açık salvoya ciddi bir yanıt olduğu gerçeğini bir kenara ayırmak gerekiyor.
Eczacıların ve diğer sağlık çalışanlarının işçileşmesi sürecini hızlandıran en açık mekanizma olmasına karşın, tek mekanizma yasal düzeyde değişiklik değil. Hatta çoğu zaman, yasal değişiklik, yapıyı toptan değiştirmez, sadece mevcut eğilimin yasal bir karşılık bulması anlamına gelir. Yani, varolan sistemin yerine bir başkasını koymaz, sistemin tarihsel eğilimine uygun yeni bir yasal çerçeve kurar. Bu bakımdan, eczacı-eczacı ortaklığı meselesinin gündeme gelebilmiş olması, elbette eczanelerin 2004ten beri yaşadığı kan kaybının bir sonucu idi. Bununla birlikte, bir dizi başka yasal düzenlemenin mantıki uzantısı olarak görülmekteydi. Hastanelerin özelleştirilmesi, primli sisteme geçiş, otonom- bürokratik aygıtın kuruluşunun tamamlanmış olması, otomasyon sistemi altyapısının tamamlanması, tıbbi teknolojinin hızlı penetrasyonu gibi gelişmeler ve buna uygun düzenlemeler, son beş yıla damgasını vurdu. Sağlık çalışanlarının işçileşmesi, bu devasa yapısal dönüşümün hem bir sonucu, hem de nedenidir.
Bu dönüşüm (Sağlıkta Dönüşüm), ilaç piyasasının kontrolünü devlete verirken, piyasanın liberalleşmesini de beraberinde getirdi. Piyasanın liberalleşmesinin iki anlamı vardır; özel aktörlerin daha fazla dahli ve bunun bir sonucu olarak kamunun harcamalarının düşmesi beklentisi. Sağlık harcamalarının düşmesi ise, Türkiyede her zaman ilaç harcamalarının düşmesi anlamına geldi. Hatta Türkiyenin ilaç hakkındaki tek politikasının bu olduğu ileri sürülebilir. İlaç harcamalarını düşürmenin yolu, teknolojik yatırım ve talep arttığına göre, bu eğilimden kaçış için 1) çeşitli idari/yasal düzenlemeler (referans fiyat, eşdeğer ilaç uygulaması, provizyon sistemi gibi) ile, 2) emeğin maliyetini düşürmek (kademeli kar marjı, avans sistemi, sağlık çalışanlarının işçileşmesi) 3) maliyeti talep sahipleri ile paylaşmak (muayene ücreti, primli sistem) olacaktır.
2004 Beşeri İlaçların Fiyatlandırması Hakkında Tebliğ, bu konuda atılmış adımların ilk yasal belgesi niteliğindedir. Bu belgeyi önemli kılan, ilaçta tasarrufun ilk aşamasında göreli olarak rasyonel tedbirlerin alınmış olmasıdır. Ancak bu belgenin ilginç yanı, Avrupa ülkelerinde tek tek gündeme gelen bilinen fiyat kontrol düzenlemeleri ile kar kontrol düzenlemelerinin tümünün (referans fiyat, negatif /pozitif liste, regresif kar marjı, eşdeğer ilaç v.s.) kullanılmış olmasıdır. Bu yöntemler; o zaman için SSK hak sahiplerinin serbest eczanelerden ilaç almaya başlaması ile ilaç hizmetine ulaşımın kolaylaşması, hekime başvurma sıklığının artması gibi talep unsurundaki esnekliği ve genişlemeyi belirli bir ölçüde sınırlı bir biçimde bütçeye yansıtmayı başarabilmiştir. 2005 yılında kamunun ilaç harcamaları yüzde 55.4 artmıştır. Yine de ilaçta tasarruf mantığından bakıldığında 2000li yıllara kadar ortalama yüzde 2 civarında seyreden pazar büyümesinin bu boyutta karşılanması mümkün değildir.
Bütün bu süreçte belirleyici soru, ilaçta tasarrufun bedelini hangi aktörlerin ödeyeceğidir. Hem yasa koyucu hem de en büyük alıcı olan kamu mu, lobisiyle ve çokuluslu hukukuyla, tahkimiyle güçlü olan ilaç şirketleri mi, yoksa eczacı ve hasta mı?
2004 yılından sonra istediği oranda tasarrufu sağlayamayan ve kamu ve eczacı ıskontoları ile birlikte, bütün rasyonel önlemleri tüketmiş bulunan kamu, hukuk dışına çıkarak ya da sınırlarını zorlayarak yeni önlemler bulma yoluna gitmiştir. Tedavi katılım payları (muayene ücretleri) ve bunların eczaneler aracılığıyla tahsili uygulaması, bu tasarrufun ek bedel yolu ile hasta, personel maliyetini düşürmek yolu ile dolaylı olarak eczacı aracılığıyla yapılması niyetini apaçık gösteren bir mihenk taşıdır.
Eczacının 21 Aralıkta başlayan süreç ile yaptığı; tarihi bir eğilimi tersine çevirmek olmuştur. Kamu-ilaç şirketi bloğuna karşı, hem eczacının kendi içindeki bütünleşmesi hem de eczacı-hasta bloğunun oluşması konusunda önemli bir kazanım elde edilmiştir. Eczacının işçileşmesi eğilimine karşı, bunu gerçek kılma potansiyeline sahip olan yasal düzenleme girişimlerini altüst etmekle kalmamış, aynı zamanda özelleştirme eğiliminin en büyük yansımalarından bir tanesi olan kamunun özel sektöre hukuk ve tarihdışı (zaman ve mekanlar dışı anlamında) bir kaynak aktarımının adı olan, ilaç pazarının yüzde 20si anlamına gelen günübirlik tedavide özel hastanelerden ilaç verilmesi uygulamasına bir nokta koydurmuştur.
Eczacının işçileşmesine karşı mücadele ediyorsak; herşeyden önce işlevinin tanınması ile bağlantılı toplumsal imajı konusunda da mücadele ediyoruz demektir. Bu imaj, hegemonya stratejisinin parçası olarak; eczacıyı önce tüccar, sonra değersiz bir uzman işgücü, en son olarak da bir işçi haline getirecek, ya da tersi olacaktır. Bu bakımdan, eczacının birinci basamak sağlık çalışanı olduğunun tanınması, surlarda koca bir gedik anlamı taşımaktadır.
Diğer yandan, özel hastanelerin muayene ücretinin tahsilinin ve günübirlik tedavinin kalkmış olması, özel hastanelerin kar hadlerini düşüren bir uygulama olarak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi eğiliminin yukarıya doğru dik çizgisinin eğimini mutlak olarak azaltmıştır.
Eczacının işçileşmesi sürecini tersine çevirmek iddiası, elbette ekonomik bazı unsurları içinde barındıracaktır. Bütün<
|
