SGK 'NIN ÖRNEKLEME YÖNTEMİYLE İLGİLİ GENELGESİ

35.A.00

BÖLGE ECZACI ODASI
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI’NA,

T.C.Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan 13.06.2007 tarih 05087 (2007/46) sayılı Genelge ile, Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak ödenmek üzere Kuruma (5502 sayılı Kanunla devredilen Kurumlar dahil) gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin incelenmesi, 08.03.2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4.Maddesi gereği örnekleme yöntemi ve ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar belirlenmiştir.

Bu Genelgeye göre;

2.2. Fatura ve eki belgelerin teslimi:

Fatura ve eki belgelerin teslim edileceği Kurumun ilgili birimleri bu Genelgenin yayımı tarihinden itibaren yedi gün içinde Kurum tarafından www.sgk.gov.tr adresinden duyurulur. Kurumun ilgili birimlerinde yapılacak değişiklikler de aynı yöntemle duyurulur.

08.03.2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi ile 5502 sayılı Kanuna eklenen “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı Ek Madde 1 hükmü gereğince;

3.1.Sağlık hizmet sunucularının örnekleme yöntemi tercihi:

Eczacılar, örnekleme yöntemini kabul edip etmediklerini en geç Genelgenin yayın tarihinden sonraki ilk fatura tesliminde yazılı olarak Kurumun (Devredilen 3 Sosyal Güvenlik Kurumundan herhangi birinin) ilgili birimine bildirmekle yükümlüdür. Bildirimde bulunmayanların faturaları teslim alınmayacaktır.

3.3. Eczane faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

Eczane sözleşmelerinin ekinde bulunan protokol hükümlerine göre düzenlenip tasnif edilen faturaların ekinde bulunan reçetelerden;

• Yurt dışı sigortalılarına ait reçeteleri (ülke bazında ayrı olmak üzere),
• İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri,
• Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler ve/veya evraklar,
• Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçeteler,

örnekleme yapılmadan tamamı incelenecektir. İçeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler, yukarıda sayılan gruplara dahil edilecek ve örneklenmeyecektir.

Yukarıda belirtilen reçeteler dışında kalan reçeteler ise eczane provizyon sistemi tarafından %5 basit rasgele örnekleme yöntemiyle örneklenecektir. Bu şekilde tespit edilen reçete sayısı 15 (onbeş) reçetenin altında ise provizyon sistemi tarafından en az 15 (onbeş) reçete seçilecektir. Örnekleme yöntemiyle tespit edilen incelenecek reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı, incelemeyi yapan personel tarafından imzalanacak, eczane dosyasında reçetelere ait diğer evraklarla beraber saklanacaktır.

4.Fatura ve eklerinin incelenmesi

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının fatura ve eki belgelerinin tamamı ile örnekleme yöntemini kabul edenlerin ise örneklenmiş takip numaralarına ait fatura eki belgeleri sağlık hizmet sunucularınca tam olarak düzenlenmemiş ve/veya teslim edilmemiş ise eksik fatura eki belge bir kesinti nedenidir. Ancak sağlık hizmet sunucularıyla yapılan protokol veya sözleşmede fatura ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde bu hükümler geçerlidir.

5.8.Kesintiler ve gerekçeleri :

İnceleme esnasında basılı evraklar üzerine ve ekran üzerinde MEDULA sistemine "kesintiler ve gerekçeleri" kaydedilecektir. Program üzerinden incelemesi yapılan faturaların kesinti yüzdesinin hesaplanması ve faturaların tamamına yansıtılması yine program tarafindan otomatik olarak yapılacağından, incelemesi ve işlemleri biten faturalar için ödeme emri verilerek doğrudan muhasebe servisine gönderilecektir.

6.Örnekleme yönteminde hata oranının tespiti, hata oran ve tutarının bildirilmesi

Eczanelerin hata tutarının tespitiyle ilgili detaylı bilgi söz konusu Genelgenin 6.1 ve 6.2 maddelerinin ikinci örneklerinde yer almaktadır.

7.Ödeme işlemleri

Bu Genelgenin (6.2) numaralı maddesinde belirtilen süre içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş sayılacağından belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır.

Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık hizmet sunucusunun 5 (beş) iş günü içinde bu Genelgenin (6.2) numaralı maddesine göre itiraz etmesi halinde, itiraza konu fatura ve ekleri itiraz inceleme komisyonuna iletilecektir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının fatura ve eklerinin incelemesi sonucunda tespit edilen kesinti tutardan MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile sağlık hizmet sunucularına bildirilecektir. Sağlık kurum/kuruluşu,

Kurum tarafindan bildirilen kesinti tutarına ilişkin itirazın bildirim tarihinden sonraki 5 (beş) iş günü içinde Kuruma MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek, sonrasında yazılı bildirimin aslını da posta ile veya elden gönderecektir. Süresi içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti tutarı kabul edilmiş sayılacağından, belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır. Süresi içerisindeki itirazlar Kurumca değerlendirilerek sonuçlandırılacaktır.

Sağlık hizmeti sunucularına yapılacak ödeme işlemleri; SUT ve/veya alınan hizmete yönelik Kurum ile sağlık hizmet sunucuları arasında yapılan protokol ve sözleşme hükümlerine göre yapılacaktır. Ayrıca;

Örnekleme yöntemini seçen sağlık hizmet sunucusunun geçmiş dönemden kalan,
ödeme süresi dolmuş ve kontrolü tamamlanamamış faturası için fatura bedelinin (%
90)’ını   geçmemek   üzere   avans   ödemesi   yapılabilir.   Ancak,   sağlık   hizmet
sunucusunun Kurumda ödeme suresi henüz gelmemiş fatura bedelinden daha yüksek
tutarda avans ödemesi yapılmaz. İtiraz inceleme komisyonuna intikal eden fatura
bedellerinin   karşılığında  avans   ödenmez.   Ancak   itiraz   inceleme   komisyonu
kararlarına göre belirlenen miktar her ayin 12 ila 15 i arasinda ödenir.

Ödenen avans, tahakkuk miktarından az ise fark sonraki ödeme döneminde
ödenir.   Bu   dönem   iki   ödeme   dönemini   geçemez.   Ödenen   avans  tahakkuk
miktarından fazla ise bu faturalar ve ekleri üzerinde yapılan kontroller sonucunda
ortaya çıkacak Kurum alacakları, daha sonra yapılacak ödemeden mahsup edilir.
Böyle bir alacak yok ise alınması gereken meblağ yasal yollardan tahsil edilir.

Kurumla sözleşmesi sona eren sağlık hizmet sunucusunun Kuruma teslim ettiği
ve bedeli ödenmeyen fatura ve eki belgeler kontrol edilerek Kurumla olan hesap
mutabakatları   sonuçlanıncaya   kadar   ödenmez.   Bu   durumdaki   sağlık   hizmet
sunucularının fatura kontrollerine öncelik tanınacak ve 3 ay içinde incelenerek
ödenecektir.

8.İtiraz inceleme komisyonu

8.1.Eczaneler tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden eczacılar tarafından düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde, inceleme biriminin müdürü veya görevlendireceği bir müdür yardımcısı başkanlığında, inceleme biriminde görevli itiraza konu reçeteyi inceleyen eczacı dışında bir eczacı ile bölge eczacı odas